Konizace

Léčbou předrakovinových změn hrdla děložního je provedení malého operačního výkonu - nejčastěji konizace, kterým odstraníme postiženou tkáň z děložního čípku. Zákrok také provádíme jako diagnosticko-léčebný tehdy, pokud máme podezření, že leze se schovává do hrdla (např. po opakovaných špatných nálezech z onkologické cytologie) - viz druhý obrázek níže.

Konizace čípku je relativně malý gynekologický zákrok, kterého se určitě nemusíte bát, pokud je dělán za přesně daných podmínek a pokud je jeho provedení opravdu nutné.

Technika provedení:

Při volbě techniky konizace je nesmírně důležité, jak leze vypadá (zda je povrchová, zda se schovává do hrdla...) a zda pacientka plánuje ještě těhotenství. Často totiž stačí, aby byl zákrok minimální (tj velmi šetrný a čípek poškodil co nejméně) a není naprosto potřeba nešetrná destrukce děložního hrdla (zvlášť do hloubky čípku)!

Zákrok se provádí pomocí elektrotechnik (klička, jehla). Typ použitého nástroje se řídí nálezem (viz níže). Konizace studeným nožem (sklalpelem) nejsou dnes preferovány!

Také ve spoustě nemocnic dodržovaná praxe několikadenní hospitalizace po tomto zákroku je z dnešního pohledu zcela zbytečná a 99% výkonů lze provádět v režimu jednodenní operativy (tj. s propuštěním za cca 2 hodiny pokud je děláno v narkóze nebo v případě operace v lokálním znecitlivění pak s odchodem domů za 10 minut po výkonu)

Celkové uspání nebo lokální znecitlivění?

Zákrok trvá cca 5 minut. Jeho provedení je možné buď:

• v krátké celkové anestezii (bez intubace). Je nutno být nalačno (minimálně 6 hodin nejíst, 3 hodiny nepít, nekouřit) a propuštěna jste pak za cca 2 hodiny po zákroku.
• v lokálním umrtvení opichem. Znecitlivění čípku nebolí (je to úplně stejné, jako opich u zubaře nebo když se odstraňuje na kůži znamínko). Po zákroku odcházíte cca za 10 minut po výkonu.

Zda je výkon vhodný v lokálním opichu se dohodnete s lékařem - záleží vždy na konkrétním nálezu. V centrech, která se problematice věnují se dnes dělá 70-90% výkonů v lokálním znecitlivění.

Jak si vybrat seriózní pracoviště k zákroku?

• Výkon by měl být proveden jako jednodenní operativa (v lokále nebo celkové anestezii) s pobytem na lůžku maximálně 2-3 hodiny. Několikadenní hospitalizace (které jsou bohužel v ČR stále naprosto běžné), jsou při použití moderních technik naprosto zbytečné. Riziko krvácení je minimální a nejvyžší je stejně za cca 10-14 dnů od zákroku, kdy se hojí a odlučuje stroupek na povrchu čípku děložního (a to jste již stejně dávno z nemocnice doma, ať tam ležíte den nebo tři).
• Pracoviště by mělo mít experta na kolposkopické vyšetření s licencí F 017. To zaručí, že specialisté, kteří provádí tyto vyšetření a léčbu v centrech mají zkušenosti a koncentrují velké množství pacientek s těmito nálezy. Proto se setkají s daleko větším počtem těchto pacientek než ambulantní gynekologové (některá centra až 10-100x více než běžná gynekologická ambulance).
• Pracoviště má provádět stovky konizací ročně (nebojte se zeptat, kolik výkonů dané zařízení dělá nebo se podívejte do ročenky nemocnice). Bohužel nešetrně nebo zbytečně radikálně provedený výkon hlavně u nerodících pacientek, může vést k závažným komplikacím v těhotenství (riziko předčasných porodů).
• Zákroky má vždy provádět atestovaný gynekolog, ideálně expert.
• Veškeré výkony by měli být hrazeny zdravotními pojišťovnami.

Co dále po konizaci:

Po zákroku je nutné dodržet cca 5-7 dnů klidový režim (zvláště nezvedat těžká břemena a nechodit na dlouhé procházky). Dohojování čípku pak probíhá minimálně měsíc, kdy může být lehké špinění nebo i zvýšený výtok (10-14 dnů). Cca 3 týdny byste neměla mít pohlavní styk, sportovní aktivitu (riziko krvácení) a nekoupat se ve veřejných bazénech (riziko infekce). Aby hojení probíhalo lépe a aby se předešlo infekci, je doporučeno po výkonu zavádět Betadine vaginální tablety. Ten se zavádí na noc, stačí obden, využívat cca 5-7 tablet. Poté velmi doporučujeme zavádět vaginální čípky Cicatridina s kyselinou hyaluronovou na podporu epitelizace a hojení - možno zakoupit v lékárně bez předpisu (začít užívat cca 14 dnů po konusu obden na noc 1 vaginální čípek).

Kontrolní cytologické stěry a kontrola kompletního zahojení čípku by měla proběhnout za 4-6 měsíců od zákroku. Dřívější odběr onkologické cytologie není doporučován - může být falešně zkreslen hojením na čípku po zákroku. Cca 1-2 měsíce po výkonu je doporučen pohlavní styk s prezervativem.

V případě ošetření těžkého přednádorového stavu (CIN II, III) by měla být doporučena dispenzarizace (=sledování) po 6 měsících, většinou po dobu 2 let.

Očkování proti rakovině čípku děložního

Je mýtus, že po zahájení sexuálního života nemá očkování smysl. Očkování poskytuje samozřejmě maximální přínos mladým dívkám před zahájením sexuálního života. Nicméně v naprosté většině případů chrání před návratem nemoci a pomáhá i sexuálně aktivním ženám. Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP proto na základě studií doporučuje vakcinaci proti HPV i ženám s diagnostikovanou prekancerózou děložního hrdla. Vakcínu lze aplikovat před ošetřením i po něm.
V současnosti jsou na trhu tři vakcíny - nejnovější je Gardasil 9 (proti devíti typům HPV virů, někdy nazývan jako druhá generace vakcín), dále pak kvadrivalentní Silgard (nyní nově již Gardasil) a bivalentní Cervarix.

Rizika výkonu:

Nejčastěji se setkáváme s různou intenzitou špinění až krvácení. Pouze ve výjimečných případech je nutno provést revizi a krvácení ošetřit. Také prae zavádění vaginální tamponády by při použití moderních technik neměla být vůbec používána.

Pokud je výkon dělán zbytečně radikálně, může být po konizaci mírně vyšší riziko samovolného potratu a předčasného porodu. Nejvíce zde záleží, jakou technikou je nález řešen a hlavně kdo ho řeší !!!!
Každá konizace musí být dobře indikována a nesmí být dělána zbytečně. Z dnešního pohledu spoustu nálezů (zvláště lehkých prekanceróz) jsme schopni pouze dlouhodobě sledovat. Také velmi záleží na provedené technice, kterou volíme dle toho, jak leze vypadá (zda je povrchová, zda se schovává do hrdla...). Velmi rizikové jsou nešetrné konizace, kdy je mnohdy zbytečně, odstraněno nadměrné množství tkáně čípku. Naprosto zavrženíhodné jsou konizace studeným nožem (tj skalpelem).